缩阴药

到农村查体,有一孕妇中期妊娠,曾有过中孕期流产史,这次听说我们去查体,碰巧有些下腹坠痛,一放超声探头即看到宫颈机能不全 (图文) 图像,匆匆看了胎儿有胎心跳动等基本情况后立即建议她马上到本市最好的医院就诊,祝愿她和胎儿能平安.
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作者:王洪庆 山h 文章来源:《威廉姆斯产科学手册》 点击数:452 更新时间:2009-7-4 22:11:33
第36章 宫颈机能不全
宫颈机能不全是指孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张,伴有妊娠囊的膨入阴道,随后导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出.除非采取有效的治疗,否则每次妊娠这个过程都会重复发生.宫颈机能不全的机制不清,但是许多病例中都有宫颈创伤的历史(诊刮、锥切、烧灼、切除).另外,宫颈发育不良,包括继发的子宫内乙烯雌酚暴露史也可能与宫颈功能不全的发生有一定关联.
诊断
诊断宫颈机能不全首先要依据一次或多次的中期流产病史.超声,尤其是经阴B超是目前公认的最主要的诊断方法,宫颈机能不全早期可以看到宫颈内口的缩短或者成漏斗状(胎膜呈漏斗状进入宫颈内口).通常,曾有孕中期流产的妇女在妊娠16-18周时如果颈管长度小于25mm提示可能发生早产.
治疗
宫颈机能不全主要是通过手术缝合的方法加强薄弱的宫颈.出血、宫缩或者胎膜早破是手术禁忌症.一般其他原因引起的早期流产多发生在14周之前,因此宫颈环扎术应在14周以后进行.至于妊娠期什么时候进行环扎术目前没有统一的定论.妊娠月份越晚,手术导致流产和胎膜早破的可能性就越大.因此,对于孕中晚期的妇女,一部分医生更倾向于选择休息的保守治疗而不是环扎术.一般孕周大于24-26周不再做环扎术.做环扎术之前要通过超声确认胎儿存活,无重大畸形存在.宫颈炎症的治疗是非常必要的,推荐进行淋球菌、衣原体及B型溶血性链球菌的培养检查.手术前后至少一周避免性交.
急症环扎术
孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失时,实施环扎术以阻止进一步发展被称为"急症"环扎术或者"补救"性环扎术.羊膜膨出会增加失败率,感染往往是个风险.这时,做羊膜复位(将羊膜囊上推至子宫下段)可以延长孕期.如果对于是否环扎有疑虑,就先要让患者减少活动,禁止性交是必要的,并且应该经常进行宫颈检查以评估宫颈的展平和扩张情况.对于孕14-27周的孕妇,每周进行超声监测是有效的.不幸的是,即使这样,快速的宫颈扩张颈管消失也是会发生的.
环扎术的操作
妊娠期间常用的的手术有两种.一种是McDonald推荐的,相对简单;另一种是稍微复杂的Shirodkar法(图36-1和图36-2).在Shirodkar手术之后,缝合线可以留在原处,如果缝合线被粘膜覆盖,可在近足月时进行剖宫产.相反的,若缝合线没有被粘膜覆盖,则可拆除缝合线经阴分娩.
图36-1 Mcdonald环扎法治疗宫颈机能不全
A以2号单股丝线在宫颈体靠近宫颈内口水平开始缝合 B连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 C连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 D拉紧环绕宫颈的缝线,将宫颈管的直径减小到5-10mm,然后打结.宫颈缝合的效果是明显的.有些时候缝合的位置高一些可能有效,尤其是第一道缝合没有靠近宫颈内口时.
图36-2改良的Shirodkar宫颈环扎法治疗宫颈机能不全
A在黏膜覆盖的宫颈前唇处横行切开宫颈,上推膀胱. B 5mm的Mersilene吊带以Mayo针由前向后缝合
C 吊带直接从宫颈的另一端,由后唇缝至前唇,用Allis钳夹紧前后唇,黏膜下进针. D 确保松弛的宫颈都被拉紧后,适度的从前面拉紧吊带打结.连续缝合关闭宫颈黏膜,包埋吊带.
McDonald法和Shirodkar法的成功均率高达85%-90%.似乎没有什么理由选择更复杂的Shirodkar法,因此大多是在McDonald法失败或是宫颈结构异常时采用Shirodkar法.宫颈扩张较小且没有羊膜囊膨出时,手术的成功率较高.
经腹环扎术
对于一些病例,尤其是宫颈缺陷或是经阴环扎失败的病例,可以采用经腹部切口,在子宫峡部水平缝合.这种手术需要首先开腹进行缝合,然后再次开腹取出缝线和胎儿.因此潜在的直接的和间接的并发症要远高于经阴环扎术.
并发症
环扎术在18周之前进行其并发症,尤其是感染,会明显减少.当环扎术在20周之后进行时,胎膜早破和由此引发的宫内感染的机会会大大增加.一旦发生宫内感染,应立即切断缝线进行引产.
没有证据表明预防性应用抗生素或是孕激素或者b受体激动剂有什么帮助.当手术失败,出现流产或分娩先兆时,应立即拆除缝线,否则会出现严重后果.当有环扎缝线时,强烈的宫缩会导致宫体或宫颈的破裂.
有人认为缝合时或缝合后48小时内出现胎膜破裂是拆线的适应证.另一部分人提出在发生感染后方考虑拆除缝线,丰胸攻略,诱导分娩.任何推荐的方法目前都没有足够临床资料来支持,最佳治疗方法的选择仍存在争议.
更多内容可参考Williams产科学第22版第9章,"流产"
译者:王洪庆 山东省立医院
以上文字均转载自人民卫生出版社2008年出版的《威廉姆斯产科学手册》第22版,购书链接.
本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,